2022年3月19日11时50分左右，德州金跃燃气工程装置有限公司在章丘区刁镇安顿房（地块二）室内外燃气入户项目土方开挖作业历程中爆发一起坍塌事故，导致一人死亡，直接经济损失约300万元 。
凭据《中华人民共和国宁静生产法》《生产宁静事故报告和视察处理条例》（国务院令第493号）《山东省生产宁静事故报告和视察处理步伐》（省政府令第342号）等执规律则，2022年3月23日，章丘区政府批准建立由区应急治理局、区公循分局、区总工会、区住建局、刁镇街道效劳处组成的济南市章丘区“3•19”德州金跃燃气工程装置有限公司一般坍塌事故视察组（以下简称“事故视察组”），并邀请区纪委监委、区检察院派员加入，对事故展开全面视察 。
事故视察组凭据“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、视察取证和综合剖析，查明了事故爆发的经过、原因、应急处理、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议、事故防备和整改步伐建议 。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）项目概况
刁镇安顿房（地块二）室内外燃气入户项目（以下简称“安顿房燃气项目”）是为刁镇安顿房(北区) 17栋楼共2004户用户供应天然气的配套工程 。工程包括天然气室内立管、挂表、室外架空管、地埋管道敷设、气源接入等，红线内天然气管径为110mm，红线外已建气源主管道管径为160mm 。事发时红线内施工已基本完成，在小区南侧红线围墙处预留了管线接口，拟从该处铺设管道接入沿刁镇北环路敷设的气源主管道，连接需在预留接口与主管线之间挖掘管沟以敷设天然气管道 。
（二）相关单位情况
1.建设单位：济南中燃都会燃气生长有限公司（以下简称“济南中燃公司”），统一社会信用代码913701817424347566，类型为其他有限责任公司，建立于2002年12月18日，住所在济南市章丘区明水街道铁道北路66号，法定代表人王某某，经营规模管道天然气的销售，都会燃气管道的设计、装置与维修，燃气管道的运营，燃气设备、用具的装置、销售、维修及售后效劳，天燃气管网及相关设施的设计、建设、运营、维护，车用燃气、机动车燃料的销售，液化气管道小区建设与经营等 。
2.总包单位：深圳乐邦建设工程有限公司（以下简称“深圳乐邦公司”），统一社会信用代码91440300MA5FG81J05，类型为有限责任公司（法人独资），建立于2019年01月28日，住所在深圳市罗湖区东门街道城东社区深南东路2028号罗湖商务中心1913，法定代表人李某某，经营规模建筑工程、园林绿化工程、路桥工程、市政工程、钢结构工程、地基工程、土石方工程、建筑装饰工程、防水工程、防腐保温工程、水电装置工程、体育场工程、交通设施工程的施工等 。市政公用工程施工总承包二级资质证书（编号D244300335）和宁静生产许可证（编号粤JZ安许证字[2020]020015）均在有效期内 。
公司设置了济南项目治理部，但项目部未有效履行项目治理职责，条约约定的项目经理陈某某受疫情影响春节后一直未到岗履职，书面委托韩某代行项目治理职责 。
3.分包单位：德州金跃燃气工程装置有限公司（以下简称“德州金跃公司”），统一社会信用代码91371402312888176Y，类型为有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，建立于2014年09月24日，住所在德州市德城区二屯镇北厂村西南街德州中燃都会燃气生长有限公司德城区北厂加气站101室，法定代表人任某某，总经理李某某，经营规模燃气燃烧器具装置、维修、种种工程建设运动、建筑劳务分包等 。市政公用工程施工总承包三级资质证书（编号D337144806）和宁静生产许可证（编号鲁JZ安许证字[2018]130707-01）均在有效期内 。
公司组建了济南项目部，但项目部治理人员力量配置缺乏，项目经理张某担负扶贫驻村任务后不可到岗履职、未实时予以调解，春节后受疫情影响只有一名项目治理人员在岗 。
4.监理单位：天津市雄伟工程监理有限公司（以下简称“雄伟监理公司”），统一社会信用代码91120116239250060L，类型为有限责任公司(法人独资)，建立于1993年01月06日，住所在天津大港油田红旗路，法定代表人李某，经营规模建设工程监理、工程造价咨询业务、建设工程设计等 。工程监理市政公用工程专业乙级资质证书（编号E212006513）在有效期内 。
（三）工程承包及条约签订情况
2021年4月1日，济南中燃公司与深圳乐邦公司签订了《济南中燃2021财年天然气工程项目治理承包条约》（济南中燃公司工程条约合字（2021）004号），条约约定项目效劳规模包括济南中燃经营区域内项目的设计、施工治理、质料设备采购、施工、竣工验收等，条约工期365天 。双方同时签订了《宁静施工协议书》，约定了双方的宁静施工责任 。2021年9月14日，济南中燃公司向深圳乐邦公司下发了刁镇安顿房（地块二）室内外燃气入户项目施工任务书 。
2021年10月1日，济南中燃公司与雄伟监理公司签订了《工程施工监理条约》（济南中燃监合字（202021）006号） 。
2021年4月1日，深圳乐邦公司与德州金跃公司签订《济南中燃2021财年天然气工程施工专业分包条约》（工程公司专分合字（2021）392号）及《宁静施工协议书》，深圳乐邦公司将济南中燃2021财年天然气工程施工转包给德州金跃公司 。
2021年8月1日，德州金跃公司与自然人周某某（非公司员工）签订内部经营协议（德州金跃内包合字[2021]26号），将刁镇安顿房（地块二）室内外燃气入户项目发包给周某某 。周某某将该项目安排给施工队长张某超，张某超雇佣滕某某、张某山等人 。德州金跃公司与张某超、滕某某签订了建筑劳务作业人员劳动条约 。周某某、张某超受疫情影响春节后未到章丘，现场施工由张某山卖力安排治理 。
（四）事故爆发点相关情况
事故爆发在刁镇安顿房项目东南角南侧围墙与刁镇北环路之间（用地红线外） 。项目南侧围墙与北环路之间挖掘有南北向沟槽，沟槽长度约16米，宽度约1米，北浅南深，北端深度约1米，事故爆发在沟槽南端，目前深度2.4米（有塌方后的落土堆覆） 。因救援需要，沟槽南端宽度被挖至2.7米，沟槽侧壁基本笔直于地面，未接纳支护、放坡等宁静步伐，沟槽上方两侧（紧贴沟边）有挖出的泥土（半砂土质）聚集，聚集高度约0.9米，施工现场未设置“注意宁静”“留神塌方”等宁静警示标记 。
3月18日12时至3月19日12时小阵雨天气，24小时降水0.3毫米 。
二、事故爆发经过和应急处理情况
（一）事故爆发经过
2022年3月18日，德州金跃公司施工队班组卖力人张某山安排电焊工滕某某、陈某某第二天一早到事发明场进行天然气管沟土方开挖作业，并电话联系了一台挖掘机配合挖掘 。3月19日7时左右，滕某某、陈某某和挖掘机司机姚某某开始管沟土方开挖作业，由陈某某使用铁锨探挖确认气源主管道位置，滕某某凭据张某山的电话指令指挥挖掘机司机进行挖掘 。
11时50分左右，挖掘机在沟槽南端挖到一根电缆，司机停止了挖掘作业，陈某某从沟槽爬出检察电缆情况，滕某某跳入沟槽、拿起铁锨探挖气源主管道位置 。此时，沟槽南端西侧土壁突然爆发塌方，将滕某某埋压在土中 。
（二）应急处理及善后事情情况
事发后，陈某某和姚某某立即用挖掘机和人工挖土方法救援，但救援速度缓慢 。两人于11时56分左右划分拨打119、120电话，并协助消防救援人员救援 。12时20分左右，滕某某被救出、由抢救车送往章丘区人民医院抢救，13时55分，滕某某经抢救无效死亡 。
14时40分左右，济南中燃公司向相关政府部分报告了事故 。接报后，区应急治理局、区公循分局、区住建局、刁镇街道办立即派员赶赴现场，开展视察勘查等事情 。
截至3月22日，善后事情结束 。
三、事故爆发的原因和事故性质
（一）直接原因
滕某某宁静生产意识冷淡，土方开挖历程中违章作业，在未接纳放坡、支护等宁静步伐且无人监护的情况下，冒险进入沟槽内作业，西侧沟壁在重力和上方堆土压力作用下爆发坍塌，导致事故爆发 。
（二）间接原因
1.德州金跃燃气工程装置有限公司作为施工单位和实际用工单位宁静生产主体责任不落实 。一是以内部承包形式允许自然人周某某挂靠公司承揽工程并组织施工 ；二是济南项目部治理人员力量配置缺乏，项目卖力人担负扶贫驻村任务不可到岗履职后未实时予以调解，春节后项目部只有一名项目治理人员在岗，不可实时掌握并有效治理工程进度、施工内容、施工宁静等 ；三是施工现场宁静治理缺失，土方开挖作业未安排专人监护，放任现场作业人员在无专项施工宁静计划、未进行作业审批的情况下野蛮施工，沟槽开挖未按划定接纳支护、放坡等宁静步伐 ；四是宁静生产教育培训治理不到位，安排滕某某、陈某某从电焊工岗位换岗至土方作业岗位前未进行车间（区队）和班组宁静培训，未实施作业前的宁静技术交底 ；五是未有效教育和催促从业人员严格执行本单位宁静生产规章制度和操作规程，放任施工队班组卖力人违章指挥、作业人员违章作业 ；六是未在土方作业施工现场设置“注意宁静”“留神塌方”等宁静警示标记 。
2.深圳乐邦建设工程有限公司作为总包单位宁静生产主体责任不落实 。一是项目部未有效履行项目治理职责，项目经理恒久不到岗履职，通过委托他人方法进行项目治理，对项目施工进度、施工宁静等整体情况缺乏有效治理 ；二是未对分包单位施工现场宁静生产事情统一协调、治理，不可实时了解刁镇安顿房燃气项目施工具体进度和作业内容，未催促分包单位实时体例专项施工宁静计划并提交土方开挖作业申请，未组织实施对施工单位作业前的教育培训和宁静技术交底 ；三是对分包单位施工现场宁静检查事情不到位，春节后未对刁镇安顿房燃气项目进行宁静检查，未实时发明并消除施工单位违章指挥、违章作业及沟槽开挖不放坡、不支护等事故隐患 。
3.济南中燃都会燃气生长有限公司作为建设单位对承包单位的宁静生产事情统一协调、治理不到位 。一是未催促深圳乐邦公司和德州金跃公司严格落实宁静生产主体责任，对总包单位、分包单位项目部治理人员数量配置缺乏、恒久不到岗履职等情况失察 ；二是春节后未对刁镇安顿房燃气项目进行宁静检查，未实时了解该项目施工进度和宁静治理情况 。
4.天津市雄伟工程监理有限公司作为监理单位对施工现场监理不到位 。未实时发明并制止施工单位保存的转包、挂靠违法行为，未实时了解刁镇安顿房项目施工进度和宁静治理情况，未依照执规律则和工程建设强制性标准实施监理，放任施工人员违反施工标准规范要求施工，未实时发明宁静事故隐患 。
5.区住房和城乡建设局对燃气工程施工宁静监管不到位 。区住房和城乡建设局卖力全区建筑工程质量宁静监管和燃气、供热行业监督治理事情，内部分工不明确，对燃气工程施工宁静监管不到位，未深刻吸取章丘区“10•30”坍塌事故教训，组织开展全区燃气宁静隐患排查整治事情不彻底，宁静检查不全面、不到位，检查未笼罩刁镇安顿房室内外燃气入户项目，未有效催促参建各方落实宁静生产主体责任，依法依规组织施工 。
（三）事故性质
经过视察剖析，事故视察组认定该事故为一起一般生产宁静责任事故 。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）免于追究责任人员
滕某某，男，德州金跃公司施工人员，宁静生产意识冷淡，土方开挖历程中违章作业，在未接纳放坡、支护等宁静步伐且无人监护的情况下，冒险进入沟槽作业，作业时西侧沟壁坍塌将其掩埋，对事故爆发负有直接责任 。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任 。
（二）建议司法机关立案侦查人员
张某山，男，刁镇安顿房燃气项目施工队班组卖力人，未取得专项施工宁静计划和履行作业审批手续违章安排人员进行土方开挖作业 ；安排电焊工滕某某、陈某某换岗从事土方作业前未对其进行班组级宁静培训和宁静技术交底 ；作业时不在现场进行监护，沟槽开挖未安排接纳支护、放坡等宁静步伐，冒险组织土方开挖作业，违反了《城镇燃气输配工程施工及验收规范》（JGJ33-2005）第2.3.6、2.3.7条和《建筑施工土石方工程宁静技术规范》（JGJ180-2009）第2.0.2、2.0.3条及德州金跃公司《城镇燃气输配工程装置及检验通用作业指导书》4.2.3条之划定，对事故爆发负有直接责任，涉嫌刑事犯法，依据《生产宁静事故报告和视察处理条例》第三十二条第四款之划定，建议由司法机关立案侦查 。
（三）建议移交纪委监委处理的人员
1.隗某，男，中共党员，济南中燃公司工程部经理，卖力公司项目工程治理事情 。对承包单位宁静生产事情统一协调、治理不到位，催促承包单位落实宁静生产主体责任不力，对总包单位、分包单位项目部治理人员数量配置缺乏、恒久不到岗履职等情况失察 ；未按期组织刁镇安顿房燃气项目宁静检查，未实时发明并消除事故隐患，违反《宁静生产法》第二十六条第一款、第四十九条第二款之划定，建议移交区纪委监委依纪依法予以处理 ；依据《宁静生产法》第一百零三条第二款之划定，建议区应急治理局对其处�？畎饲г男姓Ψ� 。
2.车某某，男，中共党员，济南中燃公司刁镇安顿房燃气项目现场代表，对刁镇安顿房燃气项目疏于治理，春节后未对事发项目进行宁静生产检查，未实时了解项目施工进度和宁静生产治理情况，违反《宁静生产法》第四十九条第二款之划定，建议移交区纪委监委依纪依法予以处理 ；依据《宁静生产法》第一百零三条第二款之划定，建议区应急治理局对其处�？钗迩г男姓Ψ� 。
3.王某某，男，中共党员，济南中燃公司工程总监、工程卖力人，分担公司工程项目治理事情 。落实安委会成员职责不力，未严格催促工程部执行动土等高危作业审批流程，未有效检查催促本单位宁静生产治理制度的落实和推进事情，对事故爆发负有领导责任，建议移交其党关系所在地纪委视察处理 。
4.王某某，男，中共党员，区住房和城乡建设局住房治理科副科长、供热燃气组组长，卖力全区燃气、供热行业监督治理事情 。组织落实全区燃气宁静隐患排查整治不到位，未对事发工程开展宁静检查，对事故爆发负有监管责任，建议移交区纪委监委依纪依法予以处理 。
5.胡某某，男，区公用事业生长中心挂职副主任，分担供热燃气事情 。对分担科室未全面落实燃气宁静隐患排查整治职责问题失察，对事故爆发负有领导责任，建议移交区纪委监委依纪依法予以处理 。
（四）行政处分及其他问责建议
1.李某某，男，德州金跃公司总经理，主持公司全面事情 。未依法履行生产经营单位主要卖力人宁静生产治理职责，以内部承包形式允许自然人周某某挂靠公司承揽工程并组织施工，任命的项目卖力人因扶贫驻村不可到岗履职未实时予以调解 ；组织实施本单位宁静生产操作规程不力，未有效催促职工按公司《城镇燃气输配工程装置及检验通用作业指导书》要求设置沟槽边坡或支撑 ；催促、检查本单位宁静生产事情不力，未实时发明并消除职工违章指挥、违章作业和沟槽开挖未放坡、未支护等事故隐患，违反《宁静生产法》第二十一条第（二）（五）项之划定，对事故爆发负有主要领导责任 。依据《宁静生产法》第九十五条第（一）项之划定，建议区应急治理局对其处上一年年收入百分之四十�？畹男姓Ψ� 。
2.韩某，女，深圳乐邦公司济南章丘项目部实际卖力人，受委托卖力项目部全面治理事情 。未依法履行项目卖力人宁静生产治理职责，未组织实施对施工单位作业前的教育培训和宁静技术交底 ；催促、检查本单位宁静生产事情不力，对施工进度和作业内容不掌握，未实时发明并消除违章指挥、违章作业和沟槽开挖不放坡、不支护等事故隐患，违反《宁静生产法》第二十五条第一款第（二）（六）项之划定，对事故爆发负有重要领导责任 。依据《宁静生产法》第九十六条之划定，建议区应急治理局对其处上一年年收入百分之三十�？畹男姓Ψ� 。
3.程某某，男，德州金跃公司济南章丘项目部技术资料员 。作为项目部春节后唯一在岗治理人员，未依法全面履行项目治理人员宁静生产治理职责，未组织实施对作业人员作业前的教育培训和宁静交底 ；未实时了解检查本单位宁静生产状况，未实时发明并消除沟槽开挖不放坡、不支护等事故隐患，未实时有效制止和纠正职工违章指挥、违反操作规程的行为，违反《宁静生产法》第二十五条第一款第（二）（五）（六）项之划定，对事故爆发负有重要责任 。依据《宁静生产法》第九十六条之划定，建议区应急治理局对其处上一年年收入百分之二十�？畹男姓Ψ� 。
4.周某某，男，挂靠德州金跃公司违法承揽工程并组织施工，违反《建筑法》等执规律则划定，建议区住房和城乡建设局依据《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处治理步伐》第十五条之划定予以处理，处理结果抄报区应急治理局 。
5.李某，男，德州金跃公司济南章丘项目部生产卖力人，作为项目部生产卖力人施工期间未包管在岗履职，建议德州金跃公司凭据公司内部治理划定对其作出严肃处理，处理结果报区应急治理局备案 。
6.德州金跃燃气工程装置有限公司宁静生产主体责任不落实 。以内部承包形式允许自然人周某某挂靠公司承揽工程并组织施工 ；项目部治理人员力量配置缺乏，项目经理等项目治理人员恒久不在岗履职，项目部未有效履行项目治理职责 ；安排作业人员换岗作业前未对其进行车间（区队）和班组宁静培训，未组织实施施工前宁静技术交底 ；未在土方作业施工现场设置宁静警示标记 ；进行土方开挖作业未安排专门人员进行现场监护和宁静治理，未有效教育和催促从业人员严格执行本单位的宁静生产规章制度和操作规程，放任现场作业人员违章作业 。违反《宁静生产法》第二十六条第一款、第二十八条第一款、第三十五条、第四十三条、第四十四条第一款和《建筑法》相关划定，对事故爆发负有责任 。依据《宁静生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之划定，建议区应急治理局对其处�？�70万元的行政处分 。对其允许自然人挂靠公司承揽工程的违法行为，建议区住房和城乡建设局依据《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处治理步伐》第十五条之划定予以处理，处理结果抄报区应急治理局 。
7.深圳乐邦建设工程有限公司宁静生产主体责任不落实 。项目部未有效履行项目治理职责，项目经理恒久不到岗履职，通过委托他人方法进行项目治理，对项目施工进度、施工宁静等整体情况缺乏有效治理 ；对分包单位施工现场宁静生产事情统一协调、治理不到位，未按期组织对分包单位施工现场的宁静检查，违反《宁静生产法》第二十六条第一款、第四十六条第一款、第四十九条第二款和《建筑法》相关划定，对事故爆发负有责任 。依据《宁静生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之划定，建议区应急治理局对其处�？�70万元的行政处分 。对其涉嫌转包违法行为，建议区住房和城乡建设局依据《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处治理步伐》第十五条之划定予以处理，处理结果抄报区应急治理局 。
8.济南中燃都会燃气生长有限公司对承包单位宁静生产事情统一协调、治理不到位 。未催促深圳乐邦公司和德州金跃公司严格落实宁静生产主体责任，对总包单位、分包单位项目部治理人员数量配置缺乏、恒久不到岗履职等情况失察 ；春节后未对刁镇安顿房燃气项目进行宁静检查，未实时了解该项目施工进度和宁静治理情况，违反《宁静生产法》第四十九条第二款之划定 。依据《宁静生产法》第一百零三条第二款之划定，建议区应急治理局对其处�？�4万元的行政处分 。
9.天津市雄伟工程监理有限公司履行监理职责不到位 。未实时发明并制止施工单位保存的转包、挂靠等不法违法行为，未实时了解刁镇安顿房项目施工进度和宁静治理情况，并依照执法、规则和工程建设强制性标准实施监理，对事故爆发负有责任，建议区住房和城乡建设局依据建筑执规律则予以处理，处理结果抄报区应急治理局 。
10.建议区住房和城乡建设局向区政府作出深刻书面检查 。
五、事故防备和整改步伐建议
（一）德州金跃燃气工程装置有限公司要举一反三，切实落实施工单位宁静生产主体责任 。要守法经营，全面排查并清理挂靠公司经营的单位和个人 ；确保章丘项目部治理人员到岗到位，切实履行项目治理职责，统筹做好宁静生产和疫情防控事情 ；强化施工现场宁静治理，进行危险作业要体例专项施工宁静计划并安排专人监护 ；增强员工宁静教育培训和技术交底，包管从业人员具备须要的宁静生产知识，熟悉有关规章制度和宁静操作规程 ；进一步增强施工现场隐患排查治理，接纳技术、治理步伐，实时发明并消除事故隐患，杜绝违章指挥、违章作业行为，防备类似事故再次爆发 。
（二）深圳乐邦建设工程有限公司要进一步落实总包单位宁静生产主体责任 。要守法经营，充分济南项目部治理力量，催促项目经理到岗履职，切实履行项目治理职责 ；要强化对分包单位施工现场宁静生产事情统一协调、治理 ；做好分包单位作业前的宁静技术交底和作业现场监护 ；按期对分包单位施工现场进行宁静检查，了解掌握施工现场情况，实时发明并消除施工现场事故隐患，防备种种事故爆发 。
（三）济南中燃都会燃气生长有限公司要针对此次事故袒露出的治理问题深刻反思，落实对承包单位宁静生产事情的统一协调、治理，进一步强化对公司燃气建设项目施工现场的巡查检查，催促各参建单位严格落实宁静生产主体责任 。
（四）天津市雄伟工程监理有限公司要切实履行宁静监理职责，要做好施工单位资质及项目治理人员资格的审核，发明挂靠、转包等违法行为向建设单位、住建部分报告，按划定对事故作业进行现场监理，积极开展宁静隐患排查和跟踪复查事情 。
（五）区住房和城乡建设局要深刻吸取事故教训，严格凭据“管行业必须管宁静、管业务必须管宁静、管生产经营必须管宁静”要求，进一步明确燃气、供热等市政公用工程建设项目宁静监管事情任务分工 ；增强对建设领域生产经营单位监督检查，进一步落实宁静监管职责，结合宁静生产专项整治三年行动，组织开展市政公用工程专项执法检查，依法严厉攻击建筑领域违法违规行为，重点攻击违法分包、转包、挂靠等行为，狠抓参建各方宁静生产主体责任落实，规范建筑施工领域秩序，严防种种事故爆发，坚持全区宁静生产形势连续稳定 。
济南市章丘区“3•19”德州金跃燃气工程装置
有限公司一般坍塌事故视察组
2022年6月1日
附录： 事故伤亡人员名单
|
姓 名 |
性别 |
年龄 |
工种 |
伤亡情况 |
住 址 |
|
滕某某 |
男 |
45岁 |
焊工 |
死亡 |
平原县三塘乡陈村 |
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